Ambassador

Self-Help Fund Application

Programme d’Auto-Assistance de

L’Ambassade des Etas-Unis d’Amérique
01 B.P. 1712 Abidjan 01
22 49 40 00

Emplacement du Projet:

Nom du Village: __________________________________________

Population du Village: _____________________________________

Sous-Préfecture:______________  Préfecture :  _________________

Description du Projet:  ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Coût du Projet

Contribution des bénéficiaires:               _______________________

Contribution demandée des Etats-Unis:   +______________________

Autre source d’aide (si nécessaire):        +______________________

Coût total estimatif du projet:               =_______________________
(joindre devis)

Responsable du projet:

Nom:______________________ Titre:____________ ____________

Address:_________________________________________________   

_____________________________Telephone: __________________

Signature: ____________________ Date: ______________________

Approbation écrite du Sous-Préfet: _________________________

6.       Approbation écrite du Préfet: ______________________________